Aanmeldformulier

Als je je wilt aanmelden om te komen wonen bij Herberg de Zwaluw dan kun je onderstaand formulier invullen om op de wachtlijst terecht te komen. Wij zullen dan een intakegesprek plannen met jou. Graag betrekken we ook een persoon uit je netwerk bij de intake.

Wachtlijst

Op dit moment is er één appartement vrij. Voor de respijtzorg kunt u op de wachtlijst komen te staan. Informatie hierover kunt u telefonisch opvragen of via het contactformulier.

 

Wilt u iemand verwijzen naar Herberg de Zwaluw dan kunt u hetzelfde formulier gebruiken waarna we u samen met de aangemelde persoon uit zullen nodigen voor een intake gesprek.

    Je naam

    Je geboortedatum

    Je adres

    Is dit ook het adres waarop je post wilt ontvangen? Zo niet, vul dan hieronder het postadres in.

    Postadres

    Je emailadres

    Je telefoonnummer


    Contactpersoon naam nr.1

    Telefoon nr.1

    Contactpersoon naam nr.2

    Telefoon nr.2


    Zorgverzekering

    BSN gegevens

    Verwijzer

    Huisarts


    Hoe is jouw woongeschiedenis

    Ben je dakloos en hoelang?

    Heb je een diagnose en welke?

    Kerkelijke achtergrond?

    Ben je getrouwd?

    Heb je kinderen?

    Zo ja, vul hier de namen van ieder kind in.



    Heb je schulden?

    Gebruik je medicatie?

    Rook je?

    Gebruik je alcohol of drugs of heb je hier in het verleden problemen mee gehad?


    Om je te kunnen aanmelden heb je een indicatie van de WMO of zorgkantoor nodig.
    Door middel van deze aanmelding gaan we ervan uit dat je de algemene voorwaarden hebt gelezen en op de hoogte bent van de klachtenregeling.
    Alle gegevens worden volgens de AVG vertrouwelijk behandeld en opgeslagen.